DRAKON.SU

ОСОБЕННОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ ВРАЧЕЙ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕАНИМАТОЛОГИЯ», «ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ»

Сморкалов А.Ю., Чистяков С.И., Горох О.В., Певнев А.А.

Приволжский Исследовательский Медицинский Университет
г. Нижний Новгород

Аннотация

Увеличение количества нуждающихся в интенсивной терапии и ИВЛ привело к дефициту специалистов, владеющих протективной вентиляцией легких.

С целью быстрого, качественного и доступного обучения и выработки единого подхода к проведению респираторной терапии разработана программа дополнительного обучения врачей по специальности «анестезиология-реаниматология», «Интенсивная терапия осложнённых форм коронавирусной инфекции», в которой реализован комплексный подход к обучению с использованием симуляционных технологий.

Авторами впервые была применена модифицированная четырёхступенчатая методика Пейтона для формирования сложного умения — подбор параметров ИВЛ в рамках протективной вентиляции.

Для реализации данной программы с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН были разработаны алгоритмы респираторной терапии и лечения осложненных форм новой коронавирусной инфекции.

Реализация программы позволила выработать единый подход к их лечению, в т. ч. респираторной терапии, что на фоне комплексной терапии позволило добиться в одной из клиник нулевой летальности.

........................................

Одной из основных трудностей проведения респираторной терапии пациентам с COVID-19 является отсутствие чётких алгоритмов и рекомендаций по выбору ее метода и настройке аппаратов ИВЛ.

В свою очередь, увеличение количества пациентов с COVID-19, нуждающихся в интенсивной терапии с потенциальной потребностью в ИВЛ, привело к дефициту врачей, знающих принципы протективной вентиляции легких.

У пациентов с COVID-19 при позднем переводе на искусственную вентиляцию лёгких включается дополнительный повреждающий фактор — транспульмональное давление, поэтому любая задержка перевода пациента на аппаратную вентиляцию лёгких приводит к увеличению объёма поражения лёгочной ткани.

В тоже время сама ИВЛ является мощным повреждающим фактором, особенно при неправильно подобранных параметрах.

Основными причинами этого повреждения становятся волюмотравма, баротравма, циклическая травма, оксигенотравма и ателектотравма.

Следовательно, подбор оптимальных параметров ИВЛ у больных с тяжёлыми вирусными пневмониями и ОРДС — это своего рода «хождение по лезвию ножа».

Необходимо обеспечить минимально достаточный уровень оксигенации, при этом максимально снизив негативное влияния повреждающих факторов ИВЛ на лёгкие.

По нашему опыту, даже незначительное отклонение на непродолжительное время от рамок протективной вентиляции приводит к дополнительному повреждению лёгких.

С учетом вышесказанного очень важным фактором, влияющим на исход тяжелого вирусного поражения лёгких, является уровень подготовки врача отделения реанимации по особенностям проведения респираторной терапии этим пациентам.

С целью быстрого, качественного и доступного обучения специалистов, работающих в реанимации, нами была разработана программа дополнительного обучения врачей по специальности «анестезиология-реаниматология» — «Интенсивная терапия осложнённых форм коронавирусной инфекции».

Цель обучения — удовлетворение образовательных и профессиональных потребностей, обеспечение соответствия квалификации врачей меняющимся условиям профессиональной деятельности и социальной среды; совершенствование имеющихся профессиональных компетенций (далее — ПК), необходимых для профессиональной деятельности и повышения
профессионального уровня в рамках имеющейся квалификации по специальности «Анестезиология-реаниматология».
......................................

Для обеспечения учебного процесса на основании руководящих документов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7] нами были созданы алгоритмы действий по всем модулям с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН [8], которые позволили повысить качество и наглядность обучения.

Занятия проводились в отделениях реанимации соответствующих клиник за неделю до их открытия для приема пациентов с COVID-19.

Данная ситуация позволила обучить врачей в условиях отделения, в котором им предстояло работать, что также помогло обеспечить определённый уровень психологической подготовки.
..............................................

Тренинг проводился на симуляторе пациента Kelli и заключался в отработке алгоритмов обеспечения инфекционной безопасности при проведении аэрозоль-генерирующих процедур (интубация трахеи, плановая ранняя пункционно-дилатационная трахеостомия, санация трахеобронхиального дерева, замена контура аппарата ИВЛ и бактериальных фильтров, экстренная коникотомия).

Особое внимание уделялось показаниям к интубации трахеи и необходимости плановой подготовки к проведению данной процедуры, с целью редотвращения инфицирования персонала, а также необходимости использования защитных экранов и коробов. Отрабатывались различные способы обеспечения проходимости верхних дыхательных путей (постановка надгортанных воздуховодов, интубация трахеи, плановая трахеостомия, экстренная коникотомия).

Для наглядности с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН были созданы следующие алгоритмы действий:
1. Перевод в ОРИТ;
2. Плановая интубация трахеи;
3. Экстренная интубация трахеи;
4. Интубация при трудных дыхательных путях;
5. Плановая ранняя трахеостомия;
6. Экстренная коникотомия.

....................................

Весь процесс перевода на ИВЛ и eго проведение был разбит на четыре основных этапа, по каждому из них, с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН, был написан алгоритм действий:
1. Подбор базовых параметров ИВЛ в концепции протективной вентиляции;
2. Оценка рекрутабельности лёгких и подбор положительного давления в конце выдоха;
3. Улучшение оксигенации (в том числе применение прон-позиции);
4. Отлучение пациента от ИВЛ.

................................................

Симуляционный модуль 6 (Интенсивная терапия септического шока особенности проведения реанимационных мероприятий) проводился по структуре классического симуляционного тренинга на автономном беспроводном роботе-симуляторе 6-го класса реалистичности для практики командных действий
и клинического мышления айСтэн.

Особое внимание при проведении тренинга уделялось показаниям к проведению реанимационных мероприятий больным с COVID-19 и технике проведения базовых и расширенных реанимационных мероприятий у данной
категории больных.

Для иллюстрации занятий были созданы следующие алгоритмы действий с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН:
1. Диагностика и интенсивная терапия септического шока;
2. Базовые реанимационные мероприятия у больных с COVID-19;
3. Расширенные реанимационные мероприятия у больных с COVID-19;
4. Перевод пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии.
.....................................

Заключение

Реализация Программы позволила быстро и качественно подготовить специалистов для работы в отделении реанимации с пациентами COVID-19 и выработать единый подход к проведению респираторной терапии, что в свою очередь, совместно с комплексной терапией позволило добиться в одной из клиник нулевой летальности.

В программе реализован комплексный подход к обучению врачей анестезиологов-реаниматологов с использованием симуляционных технологий, а при обучении впервые применена модифицированная четырехступенчатая методика Пейтона для формирования сложного умения – подбора параметров искусственной вентиляции лёгких в рамках протективной вентиляции.

Для реализации данной программы с использованием алгоритмического медицинского языка ДРАКОН были разработаны алгоритмы респираторной терапии и лечения осложненных форм у больных с новой коронавирусной инфекцией.

Список литературы

1. Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03 июня 2020 года, версия 7 «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

2. Учебно-методическое пособие «Новая коронавирусная инфекция (COVID-19): этиология, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика». — М.: 2020, 70 с.

3. Постановление от 28 ноября 2013 года № 64 Об утверждении
санитарно-эпидемиологических правил СП 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)».

4. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Внебольничная пневмония», 2018 год.

5. Методические рекомендации ФАР от 05.05.2020 года «Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19».

6. Методические рекомендации ФАР от 30.03.2020 года «Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».

7. Методические рекомендации ФАР от 03.04.2020 года «Применение неинвазивной вентиляции легких».

8. Паронджанов В. Д. Почему врачи убивают и калечат пациентов, или Зачем врачу блок-схемы алгоритмов? Иллюстрированные алгоритмы диагностики и лечения — перспективный путь развития медицины. Клиническое мышление высокой точности и безопасность пациентов / Предисловие. Доктор мед. наук, проф., член-корр. РАН Порядин Г. В. — М.: ДМК Пресс, 2016. — 272 с.
............................................